后疫情时代,中国医卫体系怎么变,全民公费医
今年初以来爆发的新冠疫情,被高层视为对我国公共卫生体系的一次大考。中国的医卫体系究竟有哪些需要反思、补课的短板?中国的医卫体系又该如何变革? 今年初以来爆发的新冠
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今年初以来爆发的新冠疫情,被高层视为对我国公共卫生体系的一次大考。中国的医卫体系究竟有哪些需要反思、补课的短板?中国的医卫体系又该如何变革?

今年初以来爆发的新冠疫情,被高层视为对我国国家治理体系和治理能力现代化的一次大考,而最直接的考验对象,则是中国的公共卫生体系——狭义的公共卫生是指疾病预防控制,广义的公共卫生则牵涉整个医疗体系。

疫情防控期间,从最初的舆论追问到之后的反思、建言,围绕疫情之后中国的公卫/医卫体系变革,意见纷纭:有批评“医改的十年是公共卫生倒退的十年”,有主张CDC(疾控中心)行政化,有建议全民免费医疗、加大力度建设公立三级医院和疾控实验室……而趁着“新基建”的浪潮,医卫体系硬件建设的新一轮热潮已呼之欲出。

中国的医卫体系究竟有哪些需要反思、补课的短板?疫后中国的医卫体系究竟该如何变革?经济观察报就此专访卫生经济和卫生政策专家、上海创奇健康研究院创始人、执行理事长蔡江南。

蔡江南1997年获美国布兰戴斯大学社会政策博士,之后在美国马萨诸塞州卫生部工作过13年,参与过该州医改方案的设计。2003年SARS之后,他有机会被邀请回国做一些交流。2006年,蔡江南回国,先任职于复旦大学公共经济系,并参与2009年中国医改复旦方案的起草;后加盟中欧国际工商管理学院,担任卫生管理与政策中心主任。2019年,他创立大健康行业智库上海创奇健康发展研究院。

在蔡江南看来,医改在过去十年的重点投入领域为医院和医保,对公共卫生的重视相对不足;但2019年中国医疗卫生总支出占GDP比重已达到6.6%,考虑到中国的发展阶段,这一支出水准“不高也不算低”,因此中国“更大的问题是,怎么把这个钱用得更有效率、更有价值”。而相较于医疗卫生的硬件投入,中国更应该重视软件、重视对人的投入和收入补偿。

此外,蔡江南认为,中国没必要层层设立疾控中心——中央和省级需要设立CDC,再往下,可以在卫生行政部门内设立相应的疾控职能部门;在更基层,疾控职责可以融合进医疗机构。

|访谈|

十年医改的经验与教训

经济观察报:中国公共卫生体系应该从这次新冠疫情吸取哪些经验教训和启示?

蔡江南:狭义的公共卫生是指比较窄的疾病预防控制。而广义的公共卫生包含整个医疗卫生体制。无论怎样,谈公共卫生,也不可完全避开谈整个医疗体系。

中国从1998年开始医改,2003年SARS之后,在公共卫生方面主要是推动建立一套疾控体系、实验室和流行病/传染病直报体系以及一些地方公卫中心,政府确实投入很大。2009年开始的医疗卫生体制改革,尽管把公共卫生也纳入其中,但相对来说,公共卫生得到的重视确实不够。而政府主要在医疗的医院和医保制度建设上花了不少钱。

这当中有一些客观原因:SARS之后,尽管有时也有一些传染病,但基本没有特别大规模的,相对来说对传染病的重视程度不够,觉得传染病都是可控可防的。人性如此,没有太大的危机就不重视。包括我们自己,觉得慢性病已经成为主要挑战,慢性病的死亡率、造成的影响、带来的医疗费用都很大;传染病相对规模较小,这是事实。但疫情之后,我们应该对传染病、慢性病两手都要抓。

关键是,疫情之后做出的反思、出台新的改革措施会走向何方?由于在这次疫情中运用行政化方式动员资源,我非常担心,疫情过后是否会逆向汲取经验、进一步强化医疗体系的行政化色彩和加剧使用行政方式管理调动医疗资源。特别是对于三级公立医院发挥作用强调得不恰当,认为疫情是公立医院扑灭的,疫情后应该加强三级医院、公立医院的建设。这就忽略了一些基本的建设可以防控疫情,像防火和救火一样。着火以后,救火的人有作用,实际上之前防火的作用更重要,对防火建设方面应该加强。所以,应警惕这种逆向的反思总结。

经济观察报:疫情之后,中国应该构建怎样的国民医疗卫生健康体系?

蔡江南:如果说是医疗卫生体系,还有公共卫生体系,这两个体系应该融合。总的来说,两者历来都有一个倾向:重视对硬件的投入,忽视对软件的投入,软件的投入更重要的是对“人”的投入。

相对来说,软件改革需要更长时间,且对人的改革会触动方方面面的利益。但在医疗和公卫体系当中,对“人”的投入不够已经成为不可忽视的短板。可以看到,公卫人员的收入比医疗人员的收入又要低一截。目前,整个国家医疗公卫人员数量短缺、质量不够,都和收入补偿有关,特别是过去十年,新医改对医生的补偿。

而怎么建设公共卫生体系又是一个话题。从美国经验来看,美国的CDC只是在联邦政府这一级的机构。在美国50个州以及地区往下没有CDC,就是卫生局有一个疾控处,像现在卫健委中都有管公卫的疾控处。在这个体系中,国家、联邦层面需要顶部公卫,因为需要研究和执法,需要相当大的人力、物力和财力投入。往下,政府机构当中有这样一个部门,但再往下的运作是和基层医疗机构融合在一起,如基层诊所、社区医疗机构都执行疾控、公卫的功能。

我们最近开了好几个座谈会,大家都反映现在疾控下面这么多人,疫情过后就没事干了,但财政要拨钱养活这么多人,任何国家都有资金困难。

如果让我来概括,就是我们在医疗、公共卫生体制当中怎么按规律办事,而非简单的市场化、政府化。公共卫生有公共卫生的规律,医疗有医疗的规律,对硬件的建设、软件对人的投入都是如此。什么情况下市场需要发挥作用,什么时候需要政府发挥作用,发挥多大作用,在哪个领域发挥作用,可以具体分析。

经济观察报:医卫体系有哪些值得珍视而现实中又被忽略的规律?

蔡江南:例如,基层医疗和全科医疗,技术含量不高,不需要做手术,不需要耗材和做复杂检查,主要依靠医生的服务获得收入。基层全科医生的收入要与服务的数量和质量挂钩,才能调动医生的工作积极性。

世界各国基本上按照这个规律,基层医生收入之间差别可以很大。而且,基层医疗往往在医生私人诊所里提供。我国新医改后,对基层医疗采取收支两条线的包干做法,医生的收入与付出之间没有联系,造成基层医生的工作积极性下降,没有动力提高业务水平。我们的基层医疗大多在公立基层医疗机构中提高。

警惕对疫情的逆向反思

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